فرهنگ ایمنی – آموزشکده حریق

مقدمه :

فرهنگ یکی از آن کلماتی است که هم در بحث و گفتگو و هم در نوشته های راجع به تغییرات سازمانها استفاده زیادی دارد .فرهنگ اصطلاحی است که بطور رایج و گاه بی رویه و حتی بی ارتباط با موضوعی مورد استفاده واقع میشود. در اغلب موارد افراد بی آنکه معنای عمیق و واقعی فرهنگ را بدانند آنرا بکار میبرند .همه فکر میکنند معنی آنرا میدانند حال آنکه تشریح و تعریف فرهنگ واقعا مشکل است و هر کس یک تعریف از آن در ذهنش وجود دارد .

تعریف فرهنگ و چالشهای معنایی آن :

فرهنگ از جنبه لغوی اینطور تعریف میشود : الگوئی ثابت برای رفتارها و عملکردهای افراد با حدو مرز مشخص . با چنین تفکری فرهنگ واقعیاتی است که بطور سلسله وار در افراد یک جامعه یا سازمان خاص منجر به تولید رفتارهای مشخصی میگردد. تا اینجا تشریح و تعریف فرهنگ بنظر ساده است اما مشکل از آنجا آغاز میشود که برای طبقه بندی رفتارها و عملکردها از کلمات ” فرهنگ بد ” یا ” فرهنگ خوب ” استفاده میشود. بکاربردن کلمه فرهنگ برای تشریح رفتارها افراد را دچار اشتباه و سردرگمی میکند. همه ما از این نوع استفاده نادرست از کلمه فرهنگ در زندگی روزمره مثالهای زیادی در ذهن داریم مثلا وقتی پرسیده میشود : ” چرا حوادث در حال افزایش است ؟” پاسخ معمولا این است که :” فرهنگ ایمنی بد است .” این جمله کلی واقعا چه معنائی را به ذهن می آورد؟

فرهنگ سازمانی یا جامعه در واقع تصویری است که با کمک شواهدی از مطالعه در رفتارها یا عملکرد افراد ترسیم میشود بگونه ای که همه مخاطبان تقریبا یک برداشت واحد از مقوله فرهنگ آن سازمان با جامعه خاص داشته باشند . در برخی مواقع توصیف فرهنگ برای تشریح رفتارها و عملکرد افراد در مقطعی خاص زمانی یا مکانی کار اشتباهی است چون باعث منحرف شدن ذهن از مفهوم واقعی فرهنگ میگردد . آنچه بعنوان مجموعه رفتارها عملکردها و باورهای افراد در زمان و مکان خاصی مشاهده میشود نمیتواند فرهنگ به معنای تام و عام باشد . فرهنگ مفهومی بس عمیقتر از مشاهدات مقطعی و کوتاه مدت است .

فرهنگ چیزی نیست که با مشاهده بصورت کامل درک و به تصویر کشیده شود . فرهنگ را نمیتوان اندازه گیری کرد و با مقیاس ” خوب و بد ” سنجید . بنابراین هرگونه تغییری در این مقوله پیچیده نیز بسادگی امکانپذیر نیست و بدیهی است که قابل درک و لمس هم نباشد.

پس با تمام این اوصاف به راستی ” فرهنگ ” چیست ؟ دریک کلام باید گفت فرهنگ مفهومی است بسیارفراتر از آنچه مردم انجام میدهند به زبان می آورند یا به تصویر میکشند . بسیاری از مسائل فرهنگی صرفا در ذهن افراد جامعه است و شاید هرگز از ذهن آنان به بیرون درز نکند .

برای روشن تر شدن مفهوم فرهنگ به این مثال توجه کنید : دو کارگاهA و B را فرض کنید با کارکردهای مشابه که هرکدام متعلق به یک سازمان است. تصور کنید در هریک از آنها یک نفر مکانیک مشغول تعمیر موتور یک ماشین است. در هردو کارگاه یک کار مشابه در حال انجام است ولی نحوه انجام کار با توجه به تفاوتهای سازمانهای متبوع با هم متفاوت است . مثلا در کارگاه A کار بصورت دستوری و توسط سرپرست به کارگر در حال انجام است ولی در کارگاه B تعمیرات اصولا با روشهای ابتکاری و با حق انتخاب تعمیرکار انجام میگیرد. آنچه باعث این تفاوتها شده است چیزی جز فرهنگ سازمانی نیست .

در واقع با مشاهده رفتارهای افراد متوجه تفاوتهایی میشویم که منشاء آن فرهنگ تلقی میگردد. پس در مثال فوق میتوان نتیجه گرفت که :” فرهنگ کاری در دو کارگاه با هم متفاوت است .” در مشاهدات رفتارها باید به سه سوال اساسی پاسخ داد تا مفهوم تفاوت فرهنگی را متوجه شویم :

چه کاری انجام میشود؟ چرا انجام میشود ؟چگونه انجام میشود ؟

در مبحث ایمنی مبتنی بر رفتار نیز به این جنبه از فرهنگ توجه میشود .

“فرهنگ” در ایمنی مبتنی بر رفتار :

در این مقوله تنها نوشتن دستورالعملهای ایمنی و آموزش افراد و تاکید بر اجرای دستورات کافی نیست بلکه هدف این است که افراد به” ارزش” آموزش و دستورات ایمنی پی برند و خود متقاضی اجرای آنها باشند نه اینکه با زور و اجبار آنها را آموزش داده و انتظار داشته باشیم با این روش موفق باشیم . تجربیات مختلف در دنیا نشان داده که این روش شاید در کوتاه مدت موفق باشد ولی واقعیت آن است که نتوانسته موفق و پایدار باقی بماند .

قبل از آنکه وارد مبحث ایمنی شویم باید بدانیم چرا افراد همواره تابع دستورات نیستند ؟چرا ریسک میکنند ؟ چرا گاهی از قوانین سرپیچی میکنند ؟وهمه اینها “چگونه” اتفاق می افتد ؟

پاسخ به این سوالات فقط با “مشاهده و مطالعه رفتارهای افراد ” و شناخت نسبی از فرهنگ آنان بدست خواهد آمد.

اگر در سازمانها ایمنی مبتنی بر فرهنگ و رفتارهای افراد نهادینه گردد آنگاه میتوان از مستمر و بادوام بودن آن نیز اطمینان حاصل نمود. یک سازمان زمانی میتواند ادعا کند که تلاشهایش برای سازماندهی و نهادینه کردن ایمنی موثر بوده که برای اجرای دستورات ایمنی هیچ فشار و جبری بر افراد تحمیل نگردد.

در سازمانهایی که ایمنی پایدار و با دوام است افراد برای انجام اعمال ایمن تشویق نمیشوند و برای اهمال در ایمن کارکردن توبیخ نمیگردند. در این سازمانها انجام کارها به روش ایمن بخشی از فرهنگ ( باور و رفتار ذاتی) آنها و امری کاملا بدیهی است .

البته نباید فراموش کرد که وارد کردن ایمنی در فرهنگ کاری افراد امری است بسیار زمان بر و نیازمند پی گیری های مستمر و بی وقفه.

اما در بیشتر سازمانهایی که امروزه فعال و بعضا در بسیاری از زمینه ها موفق هستند ایمنی به شکلی که گفته شد مستقر نشده . در این سازمانها اعمال تشویق و توبیخ و تنبیه و کلا اجبار برای انجام رفتارهای ایمن امری رایج و متاسفانه بی نتیجه است.مشاهدات مختلف نشان داده افراد در این سازمانها بصورت شرطی و فقط در هنگام اعمال زور و فشار رفتار ایمن از خود نشان میدهند و به محض حذف این اجبار باز به رفتارهای غیر ایمن روی می آورند.

برای اینکه ایمنی بخشی از فرهنگ کاری افراد شود واقعا تلاش کرد و علم و هنر را با هم بکار برد تنها در آن صورت است که ایمنی ” یک ارزش عمیق ” در نهاد تک تک افراد خواهد شد که به راحتی فراموش نمیگردد. اگر ایمنی یک ارزش عمیق باشد آنگاه همه افراد سازمان در یک جهت یعنی ” دوام و بقای ایمنی ” تلاش میکنند. در این صورت رفتار افراد همواره و در هرشرایطی مبتنی بر ” ارزشهای ایمنی ” خواهد بود. در واقع مفهوم ” فرهنگ ایمنی ” یعنی همین .

فرهنگ ایمنی:

قبلا گفته شدفرهنگ به این مفهوم نیست که دریابیم مردم “چه کاری ” را انجام میدهند بلکه فرهنگ یعنی بدانیم مردم “چرا” این کارها را انجام میدهند .اگر فرهنگ ایمنی را هم با همین مفهوم بشناسیم آنگاه تصمیم گیری هایمان مبتنی بر رفتارهای افراد و بر اساس عوامل تاثیر گذار بر رفتارهای ایشان خواهد بود.

یکی از راههای شناخت فرهنگ این است که بتوانیم در فرآیندهای رسمی و غیر رسمی مرتبط با رفتارهای افراد رسوخ کنیم . اما ابتدا باید فرآیندهای رسمی و غیر رسمی را بشناسیم.

فرآیندهایا سیستمهای رسمی رویکردها و کارهای اجرائی هستند که سازمانها با استفاده از آنهابر رفتارهای داخل سازمانی افراد تاثیر میگذارند.

فرآیندها یا سیستمهای غیر رسمی عملکردهای متقابل اجتماعی بین اعضای گروهی است که قادرند رفتارهای داخل سازمانی را شکل دهند. فرآیندهای غیررسمی شامل نرم های اجتماعی و ارزشهایی است که توسط اجتماع حمایت میشوند.

عدم توازن( فرهنگی ) در سازمانها:

یک سازمان متوازن با تاکید بر تمام پایه هایی که در مدل فوق نشان داده شده است حرکت میکند و به نتایج دسترسی میابد . در این سازمانها فرآیندها – ارزشها و رفتارها به یک اندازه اهمیت دارند . اما در سازمانهایی که از حالت توازن خارج شده اند مدیران فقط بر یکی از دو اصل فرآیند ها و نتایج تاکید میکنند .دراینگونه سازمانها چون مدیران جدید مهارتهای مدیریتی شان را از مدیران قبلی می آموزند ممکن است نتوانند توجه کارکنان را بصورت انحصاری بر یک یا دو اصل ( فرآیندها و یا نتایج) متمرکز کنند.

مدیران چنین سازمانهایی تمام وقت خود را صرف فقط یکی از اصول سازنده فرهنگ سازمانی میکنند و کارکنان را با استفاده از ابزارهایی نظیر حقوق و مزایا و پاداشها یا ترفیعات مجبور به انجام کار مینمایند درنتیجه و درظاهر این سازمانها بنظر موفق می آیند و علی رغم نامتوازن بودن ماندگاری طولانی مدتی دارند.

در ادامه انواع سازمانهای نامتوازن را مورد بررسی قرارمیدهیم . این سازمانها بر اساس نوع جهت گیری فرهنگی عمدتا در سه دسته جای میگیرند:

1- با جهت گیری بر مبنای نتایج 2- با جهت گیری بر مبنای فرآیندها 3- بدون جهت گیری مشخص

1- جهت گیری بر مبنای نتایج:

در آمریکا بسیاری از مدیران با تاکید بیش از حد بر نتایج کارکنان خود را مدیریت میکنند و فرهنگ درون سازمانی را شکل میدهند. این معضل به سیستم آموزشی برمیگردد . در نظام آموزشی مدیران اینگونه آموزش میبینند که با توجه سازمان برای اهداف سالیانه سازمان برنامه ریزی کرده ونتایج را تخمین زده و ارزیابی نمایند.

اغلب مدیرانی که وارد سازمانهای نظامی میشوند به سوی نایج از قبل جهت گیری شده سوق داده میشومد . صنایعی که این گروه از مدیران را بکار میگمارند نظیر شرکتهای هوا-فضا صنایع دفاع و…. هرچند وقت یکبار مجبورمیشوند به اقتضای شرایط جهت گیری خود را تغییر دهند.

شاید سازمانهایی که بیش از حد بر روی نتایج تاکید دارند از بسیاری جهات خیلی موفق باشند اما این موفقیتها فقط با تلاش بیش از حد و زحمات طاقت فرسای مدیران ارشد و کلیدی سازمان بدست می آید . در این سازمانها همچنین هزینه های پرسنلی بسیار بالاست. کارکنان استرس روانی زیادی تحمل میکنند و تعداد افرادی که جابجا میشوند تغییر شغل میدهند یا دچاربیماریها و آسیبهای روانی و جسمی میشوند قابل توجه است.

شاید تنها حسن این سازمانها بالا بودن میزان مشارکت کارکنان در برنامه های گروهی باشد .

از آنجا که غالبا” تمام هم و غم” مدیران این قبیل سازمانها ” اعداد و ارقام و آمار” است کارکنان منابع اطلاعات آماری هستند که برای بودجه بندی – تعیین شاخصهای تولیدی – محاسبه میزان اثربخشی و بررسی وضعیت ایمنی مورد استفاده واقع میشوند.

در چنین سازمانهایی با جهت گیری ” عددی ” وقتی نتایج مورد انتظارحاصل نمیشود مدیران بدنبال ” فردی ” میگردند تا او را بعنوان خرابکار و عامل عدم تحقق نتایج توبیخ و سرزنش نمایند.

در این سازمانها کارکنان همواره با احساس ترس از عدم حصول نتایج از پیش تعیین شده و عدم اطمینان ناشی از ” بی کفایتی ” فعالیتهایشان مواجه هستند و در نتیجه در تمام تلاشها و فعالیتهای کاری شان با مشکلات مختلفی روبرو میشوند. تلاشهایشان چون صرفا مبتنی بر نتایج است دائما به یک موضوع فکر میکند :” سنجش اثر بخش عملکردهایشان توسط مدیریت ” و در نتیجه بر سر اینکه ” کی برنده است ” با هم به رقابت میپردازند تا مدیران را راضی و خوشنود نگه دارند. در عین حال که به روش سنجش عملکردهایشان توسط مدیریت با دیده شک مینگرند. آنان دائما احساس محرومیت دارند و فکر میکنند سازمان اهمیتی به وجودشان نمیدهد و فقط نتایج کارشان را سنجش میکند.

در مجموع میتوان گفت که جهت گیری بر مبنای نتایج به ندرت نشان از عملکرد متقابل کارکنان و مدیران دارد و کیفیت ارتباطات کارکنان باهم نیز موانع بیشتری بر سر راه هر تغییر عمده در فرهنگ ایجاد مینماید.

1-1- چالشهای سیستم ایمنی :

در اینگونه سازمانها شرایط استخدام- رویکردها ی ایجاد انگیزه و پاداش دهی در سیستم ایمنی نا آگاهانه کارکنان را تشویق به پنهان کردن یا نادیده گرفتن حوادث مینماید.

در سازمانهایی با جهت گیری بر مبنای نتایج کارکنان دائما بطور ضمنی تهدید میشوند:” در صورتی که حوادث یا نواقص ایمنی را گزارش کنند ممکن است شغل – درآمد یا فرصتهای ارتقا را از دست بدهند”. در نتیجه همواره از گزارش نواقص ایمنی و حتی حوادث منجر به آسیبهای جسمی طفره میروند و میترسند . آنان مشکلات را نادیده میگیرند و به راحتی آنها را انکار میکنند یا در گزارش حوادث خیلی از مسائل را به شکلی که ” خوشایند سیستم مبتنی بر نتایج ” باشد جلوه میدهند مثلا در پاسخ به این سوال که ” چطور شد چشمت آسیب دید ؟” جواب میدهند :” من عینک ایمنی ام را پوشیده بودم اما این براده های فلزی به جوری از دور وبر عینک وارد چشم من شدند !”

یعنی حادثه علی رغم ” عملکردهای کاملا مطلوب ایمنی ” اتفاق افتاده . اینگونه اظهارات مضحک بخصوص زمانی بیشتر شنیده میشود که برای عملکردهای مطلوب ایمنی “پاداش یا ارتقا و ترفیع ” درنظر گرفته شود. هرچه پاداشها بزرگتر و مهمتر باشند امکان اینکه حوادث جزئی یا near miss ها گزارش نشوند بیشتر خواهد بود.

2- جهت گیری بر مبنای فرآیند:

در نوع دیگری از جهت گیری ها بر فرآیندهای سازمانی تاکید بیش از حد میشود . این معضل بخصوص در سالهای اخیر در سازمانهایی که به سیستمهای نوین مدیریتی روی آورده اند بیشتر دیده میشود. گروهی از مدیران متوجه شده اند از آنجا که دسترسی به فرآیندها از نتایج بیشتر است پس باید به فرآیندهای سازمانی بیشتر و بهتر توجه نمایند بخصوص زمانی که سازمان بر بهبود کیفیت تاکید دارد.

راهکارهایی نظیر شفاف سازی درخواستها استانداردکردن روشهای انجام کارها و استقرار رویه هایی برای سنجش گام های کلیدی در فرآیندها به افزایش پایداری و بهبود مستمر این سازمانها کمک فراوانی نموده است.

در حالیکه توجه به فرآیندکار برای شناسائی مشکلات و نواقص در حین انجام آن موثر است از طرف دیگر بسیاری از مشکلات موجود در سازمانهای امروزی نه در فرآیندها بلکه در ” ارتباطات بین کارکنان و مدیران ” آنهاست.

در سازمانهای با رویکرد فرآیندی تمایل فراوانی به ایجاد یک سیستم برای تنظیم دقیق خروجی ( نتایج ) وجود دارد . درواقع در این نوع سازمانها هم به نتایج اما به شکلی دیگر اهمیت داده میشود ودر صورت بروز مشکلات در حصول نتایج به علل ریشه ای که در نوع ارتباطات افراد در فرآیندهاست توجهی نمیشود.

2-1- چالشهای سیستم ایمنی :

در این سازمانها بر خلاف سازمانهایی که بر روی نتایج تاکید دارند سیستمهایی برای ترغیب و تشویق کارکنان به گزارش مشکلات و نواقص در زمینه ایمنی ایجاد میگردد که معمولا در این سیستمهاتنها ابزار تشویقی افراد امکانات و تسهیلات رفاهی زندگی است.

ولی متاسفانه این روش اغلب به افزایش بروکراسی اداری و دلسرد شدن کارکنان از داشتن احساس مسئولیت و شکست سیستم در شناسائی علل نواقص و حل ریشه ای مشکلات منجر میگردد.

در بیشتر موارد علل ریشه ای مشکلات در “عملکردمدیریتی” است که باعث تخریب ارتباطات کارکنان با خودشان و حتی با مدیران میشود.

امروزه برای شناسائی مسائل و مشکلات موجود در فرآیندها از ابزارهای حل مسئله کمک میگیرند که بسیار هم موثر هستند.اما این ابزارها برای شناسائی مشکلات “رفتاری” مناسب نمیباشند. با استفاده از این ابزارها مشخص میشود که مشکلات عملکردی از درون سیستم نشات میگیرند و در نتیجه همه تلاشها در حل مسئله مبتنی بر تجزیه و تحلیل مشکلات سیستم است . این روش علی رغم موثر بودن موجب افزایش پیچیدگی و بروکراسی در سیستم میشود.

چنین راه حلهایی همچنین هزینه ها را افزایش میدهند و با کارهایی که ارزش بیشتری برای سیستم دارند رقابت میکنند. با این تفاسیر درجهت گیری فرآیندی این تصور وجود دارد که تمام “هم و غم” مدیریت کاغذبازی است .

کارکنان این نوع سازمانها برای حل مسائل و مشکلات موجود در فرآیندها بدون شناخت و درک کافی از علل ریشه ای مشکلات فقط به فرآیندها توجه دارند و اصلا به ذهنشان نمیرسد که ممکن است این مسائل که اغلب هم لاینحل میمانند ریشه در “رفتارها و نحوه ارتباطات افراد” باهم داشته باشند.

در این میان برخی سازمانها برای بهبود این وضع و حل مشکلاتی که به” فرآیندها” مرتبط نیستند از رویکرد “ایمنی مبتنی بر رفتار ” استفاده مینمایند . تئوری این روش بر مبنای کشف و حل مشکلات رفتاری بر اساس” مشاهده رفتار کارکنان در حین کار ” میباشد.

ولی از آنجا که همه کمبودها نواقص و نیازمندی های کارکنان فقط با ” مشاهده رفتار” ایشان بدست نمی آید لذا استفاده از این راه حل هم برای حل مسائل رفتاری در سازمانها تا حدود زیادی بی نتیجه است. بکارگیری این روش با مشکلاتی از این دست روبروست :

امکان مشاهده کارکنان در همه زمانها و همه مکانها وجود ندارد – تعاملات رفتاری کارکنان باهم موجب اختلال در ارزیابی مشاهدات میگردد- چک لیستهایی که برای ثبت مشاهدات رفتار کارکنان وجود دارد باید دقیقا در زمانی که افراد مشغول به انجام کار یا رفتاری هستند تکمیل شود.

این مشکلات احتمالا ناشی از تاکید بیش از حد بر سیستم گزارش دهی و فقدان توجه کافی به “ارزشهای ” مورد نیاز برای موفقیت در بهبود وضعیت ایمنی میباشد.

3- فقدان جهت گیری مشخص:

ازآنجا که سازمانهای فاقد جهت گیری مشخص بسیار متنوع هستند در اغلب موارد شناسائی آنها مشکل میگردد.

یک گروه ازاین سازمانها دچار جهت گیری اشتباه میشوند . اشتباه در جهت گیری ممکن است در هریک از پایه های بنیادین سازمان رخ دهد . از آنجا که در این سازمانها جهت گیری مشخصی وجود ندارد رفتارهای افراد غالبا تابع شرایط حاکم بر سازمان است و با تغییر مدیران و یا تغییر رفتارمدیران رفتارکارکنان هم تغییر مینماید.

جهت گیری گروهی دیگر اصلا قابل تشخیص نیست لذا این گروه را ” فاقد جهت گیری ” مینامند . در این سازمانها با عوض شدن مدیریت نحوه انجام کارها هم به یکباره تغییر میکند و حتی کاملا متضاد میشود . مثلا در نحوه گزارش دهی حوادث اگر رویه قبلی مبتنی بر نتایج بود با ورود مدیر جدید این کار مبتنی بر فرآیند میشود.

سخن آخر: چگونگی ایجاد فرهنگ ایمنی :

برای ایجاد ” فرهنگ ایمنی”در هرسازمانی بایستی فرآیندهایی بر مبنای علم و هنر مستقر کرده و سیستمی با جهت گیری مشخص و هدف دار برای رسیدن به نتایج و نیز حمایت از ماموریت و ارزشهای سازمان ایجاد نمائیم.

با این تفاسیر فقط یک روش تجربی عملا ثابت کرده که میتواند موثر باشد: ” سیستم ایمنی مبتنی بر رفتارها”

در این روش با مشاهده و ثبت بازخورهای افراد نسبت به شرایط بحرانی ایمنی رفتارها بصورت سیستماتیک مشخص میگردد. در نهایت با جمعبندی رفتارها به مجموعه ای با عنوان “فرهنگ سازمانی ” دسترسی پیداکرده و با شناخت فرهنگ سازمانی خیلی از نقاط تاریک و گره های کور و لاینحل مسائل سازمانی را میتوان حل کرد.

اما ایجاد فرهنگی که در آن “ایمنی” یکی از” ارزش” هایش باشد آسان نیست و کار پیچیده ای ست که نیازمند تعهدات طولانی تمام سطوح سازمانی میباشد.اساس ایجاد فرآیند ایمنی مبتنی بر رفتاربکارگیری علم مدیریت و هنر انسان شناسی است .

در تمامی سازمانهایی که امروزه در سیستم ایمنی مبتنی بر رفتار پیشرو و زبانزد هستند فرهنگ ایمنی از زیربنای افکار بسته و منجمد انسانها آغاز شد و با گذر از بحرانهای متعدد و با بهبود مستمر دائما رو به موفقتر بودن گذاشته است .

در یک کلام ” فرهنگ ایمنی ” خلق الساعه نیست و گاهی چندین نسل بدنبال هم آنرا تحقق میبخشند و گاه زمانی بیش از طول عمر یک سازمان برای ایجاد آن لازم است. پس صبور باشیم و همت کنیم تا : طرحی نو در فرهنگ در اندازیم .مقدمه :